焦点访谈：药品最高降幅竟达96%？原来是因为国家级“团购”来了
山西省清徐县大北村村民岳乐保和老伴，都是多年的高血压患者，需要常年服药。2019年12月1日，到镇上的卫生院门诊就诊开药时，他发现吃了很多年的马来酸依那普利片降压药，由原来的每盒25.02元，降成了8.93元，省了不少钱。
之所以药价降了下来，是因为自2019年12月1日起，山西省开始执行国家组织药品集中采购的新政策，通俗来讲，就是国家组织全国各地的多个医疗机构，组成采购联盟，带量采购，“团购”药品，以量换价。
其实，不仅是岳乐保，也不仅在山西，最近全国范围内很多患者到医院看病时都发现，有一些药品价格比原来低了很多。这背后的原因就是，继2019年4月份“4+7”11个城市的国家组织药品集中采购和使用试点实施之后，最近试点全国扩围的正式实施。这个范围包括全国所有的公立医疗机构、军队医疗机构，医保定点的社会办医疗机构和定点药店也可自愿参加，可以说涉及到全国绝大多数的医疗机构。这一政策，目前已经在全国各地落地。
根据2019年9月份公布的第一批国家带量采购药品名单，涉及25个药物品种，与联盟地区2018年同种药品最低采购价相比，药价平均降幅为59%。
药价是怎么降下来的呢？关键在于药品的量、价挂钩，而在此前，量和价在很大程度上存在着脱节现象。
在联盟集采之前，各省都已经有药品采购平台，医药企业的药品中标后，按说应该进入这样的一个流程： 药品中标、进入医院、临床使用、及时回款。但实际操作中，由于药品招标时往往只明确招标价格，对采购数量并不明确，这种情况下，药企即便中标，要达到实际的销售量，还得跟以前一样，需要医药代表等营销人员做“工作”。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文说：“由于没有彻底地把中间环节切掉，(医药)企业仍然还需要配更多的营销人员，让营销人员去做工作才能保证这个(卖药)量。”
量价不挂钩，就导致带金销售，依然是医药销售的主要模式。以2017年和2018年为例，多家上市药企的公开财报显示，销售费用居高不下，有的甚至占到了总营收的50%以上。不合理的中间环节，都附加在药的价格上，成为药价“虚高”的重要构成元素，带金销售也备受诟病。
在这个背景下，国家启动改革。2018年11月，《国家组织药品集中采购试点方案》出台，这个方案最大的特点在于明确了量和价的关系。
首先，带量采购，总量巨大。团购上升到国家级，联盟的各个医疗机构，会拿出自己总用药量60%—70%的份额；接下来，保证用量，招采合一。招标后，使用端，也就是医院等医疗机构必须完成自己承诺的用药额度；带量采购、以量换价，不仅如此，最后保障回款。合同签订后，医保基金预付30%的货款，同时监督最终回款。
在这样的制度设计下，药品采购、使用、医保支付、货款结算形成了闭环，中间不合理环节被取消。
量价挂钩，采购方以量换价、医药企业以价换量。对医药企业中标的要求是：报价不能高于历史最低销售价格，同种药品，在保证质量和产能的前提下，报价低者中标。
制度设计出来，迅速进行试点。自2019年4月，在北京、天津、上海、重庆4个直辖市，以及沈阳、大连、厦门等7个副省级城市，加起来是11个城市，也就是俗称的“4+7”试点。
在上海复旦大学附属中山医院，25种集中带量采购的药品，涉及到8个科室。复旦大学附属中山医院药剂科主任吕迁洲说：“当(开药)打出这个通用名的时候，可以看到4+7中标的品种在我们医院是被要求优先使用的，这样就从行政、管理、技术或者是学术方面，保证有一个使用的方便。”
这个量价挂钩的制度设计，实际执行状况如何呢？
首先是量。根据国家医保局数字：截至2019年10月底，25个中选药品“4+7”试点城市采购量22.7亿片，采购金额31.6亿元，累计完成采购量达约定采购总量的141%。
再来看价格。2018年底，“4+7”试点25个品种，与2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月，全国扩围，与联盟地区2018年最低采购价相比，平均降幅59%；与“4+7”试点中选价格相比，平均降幅25%。
再来看中间不合理流通环节的费用。某家医药企业，中标2018年底“4+7”带量采购，其上市公开财报显示：2019年上半年销售费用比2018去年同期减少15.18%，具体数额是8235万元。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司副司长丁一磊说：“通过这些城市的试点，蹚出一条改革的可复制、可推广的模式，这样可以在全国范围内迅速地推开。”
2019年9月，国家组织药品集中采购全国扩围的公开招标。一家医药企业，有5个品种以最低价中标。
某制药集团副总裁鲍海忠说：“尽管是价格在大幅度下降，但是对企业而言，由于有量的保证，也会有效降低企业的营销费用，这一切应该说都为企业的正常生产的这种经营，提供了很好的保障。”
量价挂钩，除了数量的概念，还有一个更重要的考量因素，那就是药品的质量。在这个制度设计中，药品质量如何保障？
现在，我国流通的药品，主要有两大类：原研药和仿制药。通俗来讲，原研药就是原创性的新药，研发和推广成本附加在价格上，价格较高，按照国际惯例，原研药的专利保护期一般为20年。仿制药，就是原研药专利期过后，仿制的药品价格较低。专业人士指出：原研药专利期一过，仿制药马上上市，价格断崖式下降是国际通行的做法。但是，在我国，仿制药的质量，却一直参差不齐，加上带金销售的灰色促销模式，有些时候劣币驱逐良币，造成仿制药认可度较低，很多过专利期原研药，在中国一度维持着其它国际市场所无法比拟的高价。
为了规范和提高仿制药质量，2016年，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，国家食药监部门，参照国际标准，严格把关，凡是通过评价的药品，都有明确的标识。截止到2019年12月5日，已经有193个品种，501个品规通过了这个评价。
基于这样的现状，国家第一次集中带量采购中选的25个药物品种，22个是仿制药，必须通过国家仿制药一致性评价，则是中标的必要条件。
仿制药与原研药同台竞价，在仿制药质量有保证，国家带量采购，这两个“量”的因素下，部分原研药在市场竞价的原则下，价格也走出了居高不下的怪圈。
山西太原市民王润保是冠心病患者，需要长期使用抗血栓原研药——硫酸氢氯吡格雷片。2019年9月国家药品集中采购时，原研药中标，同规格的药品，价格从原来的每盒91.7元降到了17.81元。
老百姓得到质优价廉的药价实惠，医药企业得到用量保证，二者其中的关键环节医疗机构，可以说是改革效果的关键所在，又该如何保障其积极性呢？
根据制度设计，现阶段，公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”：允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励的要求，统筹用于人员薪酬支出。
首都医科大学宣武医院院长赵国光说：“在医生的诊疗过程当中，含金量最高的是医生的经验和医务人员的本身的劳动价值。实际上这个水分挤出来是调高它，使医务人员受到鼓舞。整体来说能够促进医院的一个合理的、有效的、长久的发展。”
在医疗机构和医生们看来，这种制度设计，体现出了对医生劳动价值的尊重，真正促进了从以药养医，向以技养医的改变。
首都医科大学宣武医院神经内科主任医师宋海庆说：“通过这次改革，其实很多(医事)服务的价格实际上是上来了，那应该更多去通过服务来获取利益，在这种导向下，其实医生还有什么纠结呢？”
首都医科大学宣武医院药医学部主任、国家药物临床试验机构副主任张兰说：“无论是医生还是患者，在使用这个药的时候，就是只会关注这个药品，它对于疾病治疗的价值，而不会掺杂任何其它的因素，所以这个药物在临床使用，就会更加合理，对健康的促进，我觉得可能更加回归它治疗的本质。”
据了解，下一步，还将会有更多的品种进入药品集中采购范围。改革的目的，不仅仅是价格，更是要挤出药品采购中的不合理环节。通过改革，患者能用上质优价廉药品，医院会更加注重以技养医，医药企业会更加注重创新转型。如此形成良性循环，就会节约更多医保资金，让更多好药新药为民众服务。
目前，“国家组织药品集中采购和使用试点”改革的成功经验，也拓展到了“高值医用耗材”领域，安徽、江苏等一些地方正在试点。
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