DRG/DIP医保支付制度改革，波折依旧。
过去5个月，这场盛大的改革风暴经历了肉眼可见的混乱期——防疫政策放开，不少医院一夜之间重回项目付费时代。但短暂的失序后，松开的口子又迅速被扎紧。
留给各地医院的时间不多了。按照国家医保局的计划，距离DRG/DIP支付方式全覆盖，倒计时仅剩2年。2023年，改革加速、扩面下沉是必然趋势。不少地区传来消息，有市县医院、一级医院，都接连踏入这场原本令大家感到畏惧、迟疑的改革中。
与医院相比，作为游戏规则中被迫入局的一线执行者，临床医生们在近3年的改革中经历了“切肤之痛”——明星科室地位大洗牌、诊疗方式倒退、填错的病案首页、可能被连带扣罚的奖金、患者的不解……
对医生而言，想在这场侧重经济账的改革中谋生存，必须拿捏尺度，学会博弈。在新规则的规训下，医生群体内部形成一套针对DRG/DIP的独特“生存法则”：科室要赚钱，但又不能太赚钱，得为之后留出增长空间。
这让医生们被迫在激进和保守间，左右摇摆。
人性、职业道德、改革试行制度暂时的不完美……诸多原因纠缠在一起，形成了DRG/DIP执行中的医生众生相。
从DRG落地到执行，
逐渐“学聪明”的医生
呼吸与重症科医生周舟（化名）所在的北方某三甲医院，属于DRG改革浪潮中较晚入局的选手。去年年初，医院通知下来，确定3月15日起正式施行DRG。
当改革大幕终于落下，科室一转漫不经心的态度，开始紧锣密鼓的准备、雷厉风行的实践。此前的政策学习中，周舟和同事们只记住了一点：面对DRG，费用绝对不能超，能省则省。
但勒紧裤腰带的直接后果，却是诊疗方式的“倒退”。周舟所在的科室，国际、国内指南都推荐的一款营养泵，被七八十年代的原始操作取而代之，改成护士或护工每隔一段时间通过注射器手动推入营养液，这种操作的风险高，但收费低。
在严格控费的逻辑下，除了必要治疗不能缩水，余下的项目能减就减。
相同规格的耗材，有50元的绝不用100元的。一些病情稳定但不愿住院的患者，科室连哄带劝，让病人转去不施行DRG的二级医院或急诊留观室。非呼吸与危重症科疾病诊断的患者，则被建议转去相应专科科室接受治疗。
那段时间里，科室病情重的、基础病多的、合并症多的患者一律不敢收，因为这些患者一旦收进院，住院费用很有可能超支。“超额部分科室自行负责，而科室的政策就是谁超出谁承担，谁也不想自掏腰包。”周舟说。
DRG改革下，权衡利弊成为一种日常的“折磨”。诊疗天平的一端是患者的实际需要，另一端则是费用支出。
周舟形容，自己那段时间左右为难。一旦和患者面对面时，担心超额罚钱的念头又被压制住，他于心不忍，后来实在没办法，他偷偷告诉一些患者去急诊看病，急诊留观室里的病床可以满足他们的需求，而且急诊不走DRG。
虽有阵痛，但改革施行2~3个月后，科室的DRG费用没有超，反而结余了十几万。不过，令周舟和同事出乎意料的是，医院承诺的DRG结余费用并没有通过科室发给个人，而科室本身又因为控费，总费用、次均费用都有所下滑，整体效益变低，也发不出原本的绩效数额。
改革成果没落在手中，医生们觉得像是白忙活一场。
回过头复盘，周舟觉得改革初期，大家的步伐太激进了——DRG刚刚上马，不同医院、不同科室的病种情况不一样，外院的经验没法完全借鉴，他们摸索前行时又过于恐惧费用超支的后果，整体做法有点“偏左”。
既然结余发不出来，那控费的力度也没必要这么大。周舟和同事逐渐“学聪明”，采取了迂回战术。
他们将“方向盘”一点一点往右调，把之前为了节省砍掉的费用再慢慢按序加回来，截至疫情放开之前，科室基本实现了平衡的状态——不会超支，但也不会结余很多。“大科室有很多病组，有亏钱的也有结余的，基本上可以靠相互抵消‘平账’，如果是小科室就没这么乐观了”，周舟说。
去年年底，大量新冠患者涌入医院，几乎全院都是呼吸科病人，医院一夜之间重回按项目付费时代，“大家都很开心，回到了之前不用算来算去的日子，但可能好景不长了，毕竟新冠已经过去了。”
与周舟类似，西南地区某省龙头三甲医院胸外科的何进（化名）也在DRG改革中经历了阵痛与转变。
最初，何进只是普通的带组医生，除了适应规则没有别的想法。同事之间默契地达成共识，赶在DRG试行之前，把肺癌手术的费用“做高”。这样一来，DRG试行后的控费压力就小得多，也自由得多。
但中途因为理念不和，何进跳槽去了省内另一家名气远不如“老东家”的三甲医院做科主任。他要为整个科室的未来发展而谋划，想法自然发生了改变，“我在意的是有没有可能借力DRG，打造科室精于肺癌手术的品牌，且把名声推出去。”
为此，何进使用的都是质量过关且价格比较便宜的集采耗材，术后只用抗生素。靠不断探索控费方法，他目前已把肺癌手术的费用降到了省内同行几乎一半的水平，科室的肺癌手术量已经能在当地排到前十。
医院间公开的秘密：
DRG改革与医生绩效捆绑
医生们颇为在意的，是改革后既得利益会不会受损。
尽管医保局明确规定DRG/DIP改革不能与医生的绩效薪酬挂钩，但私下里，不少医院阳奉阴违已是公开的秘密。
据了解，北京市和浙江省的部分医院存在这类情况。通过绩效激励，医院有意无意引导医生多做赚钱的项目。在浙江省某医院，科室DRG有结余、并且手术量排名前十的医生，多则年终奖达几十万元。
在周舟眼中，DRG支付方式是约束医生行为最有力的一项，因为超额费用和他的绩效工资直接挂钩。改革运行2、3个月之后，周舟和同事们陆续收到工资，几乎每个人的奖金都明显下滑。
“药占比等其他指标没达到或者超了，平均到个人也就绩效扣掉几十或者几百块钱，但一个患者的DRG费用如果花超了，少则过千多则过万，生靠科室和个人去背，医院是不会掏这笔钱的。”他说。
同一个省份里，另一家三甲医院的骨科大夫颜玲（化名）同样苦恼于DRG带来的收入下降。她有9个月的绩效奖金都因填补DRG亏损出现不同程度的下滑，直到2023年1月起才开始享受到结余的奖励。
她们医院以诊疗小组为单位，不论超出DRG的部分还是结余的奖励，都按比例由医院与诊疗组分摊。诊疗组分摊的部分，则由组长进行下一步的分配。
“每个诊疗组的情况不同，有的组长够担当，亏了全是他的，赚了大家平分。也有的组长比较公事公办，无论亏还是赚，大家都按比例平分，”颜玲说，“但亏的时候医院分摊的比例，比结余的时候要少。”
其实，DRG给颜玲所在科室的病组所定的价格是足够的，但前提是“不能出现突发情况”。此前一位患者，因为术后出现急性感染，引发感染性休克，中途还因抢救进了ICU，患者的住院花费比DRG的划定价格多了6万元。
后来，出于这样的前车之鉴，颜玲科室都尽量少收重患者。
长三角地区一位三甲医院的血管外科主任称，其所在医院甚至出现越是做大手术的大主任，科室亏损越严重的情况。“好在我们医院目前还没有把DRG和医生收入挂钩，但我觉得未来终究会走到这一步。但这样一来，没人会傻到自己贴钱收重患者做大手术，三甲医院的技术水平要怎么提高？”
浙江省一位外科医生向八点健闻透露，一位同行在别家三甲医院做介入的带组组长，因为耗材费用高，工作一个月DRG算出来亏了几万块。医生不愿意一起补这几万块，医院就只发基本工资，甚至有医生要罢工。
“整个科室氛围也变得消极怠工，本来可能会积极加班收患者，现在做得多亏的多，一到下班时间，大家便都走光了。”这位外科医生心有戚戚，“DRG对我们的影响其实非常大，只是我们医院还没和一线的工资挂钩而已。目前医院会告诉我们每个医疗组亏了多少钱，但没有让我们出这笔钱。”
华北地区某二甲医院的医生叶茜（化名）透露，医院已经有了把科室的DIP实行情况与医生绩效挂钩的规划，但到目前为止还未出台详细的执行方案。
“DIP的组别和分值完全建立在此前3年的历史数据之上，此前大家的病案首页填写也普遍不够规范，因此导致目前的DIP分组不够科学、细致，试行过程中的数据也存在不够准确的客观因素。这时候就和医生的薪酬挂钩，不仅容易打击医生的积极性，未免也有失公平。”她说。
医保黑箱，分数到底是怎么算的？
在医保支付方式改革这场盛大的医疗改革风暴中，如果说医生是被迫入局的规则适应者，医保局无疑是游戏启动者与规则制定者。
规则里小小的瑕疵到了临床，可能就是DRG/DIP成千上万的超额。然而，当医生反馈时，却难以得到医保局及时透明的答案。出于种种利弊权衡，医生们往往选择咬碎了牙往肚子里咽。
颜玲对此有亲身体会。以正常的临床逻辑，在腰椎融合手术里，需要融合的椎骨块数越多，手术难度就越大。
按照DRG培训的内容，她在医保标识的第一条填了“后入路腰椎融合术”，第二条根据手术的实际操作情况填写，比如“2-3块椎骨融合”或者“4-8块椎骨融合”，这样一来，系统就能根据手术的规模，自动将疾病划入某一具体病组。
按照培训的内容填写，但科室还是连续2个月莫名其妙地亏钱。她们后来才发现，似乎DRG结算系统目前只能识别医保标识的第一条。在医保标识的首条填“4-8块椎骨融合”可以顺利入组，但按常识将“2-3块椎骨融合”填入医保标识首条时，却出现了“QY”（入不了组）的情况，所以才会一直亏钱。
亏钱的原因找到了，但这笔钱不一定能拿回来。颜玲告诉八点健闻，科主任在科里公开表态：问题会尽量反馈给医院，至于医院有没有反馈给医保局、医保局有没有处理，只能听天由命。
“那段时间，科里的氛围相当沉闷。”她说。现在，距离发现那个错误已经过去了快1年，错误仍然没有得到修正，她们也只能适应系统，按照系统现有的逻辑填写医保结算单。
倒挂是DRG/DIP在各地试行时都曾出现过的普遍现象，更为挫伤医生积极性的，莫过于医生好不容易调整了心态，花心血学习，结果不仅做了无用功，甚至还起了反作用。
叶茜记得，当时医院特地请了试行DIP效果很好的上海大三甲医院的专家过来传授经验。受到启发，大家特别认真，在后续的临床病案首页填写中，根据DIP编码的原则，主动把病种分得很细。
比如新生儿黄疸，她们分成了毒素致新生儿黄疸、感染引起的新生儿黄疸等共7个组别，但21年年末结算的时候，医保局公布了医保结算版本的组别和分值，黄疸只编了2个组，一个是新生儿病理性黄疸，一个是新生儿高胆红素血症。
“我们当时都傻眼了，怎么给的这么笼统，”叶茜说，“第二反应是完了，我们编的这些在医保结算版本里没有对应的组别，如果入不了组，就只能按最低的公式结算，肯定要亏钱。”
那段时间里，八九点钟的医院办公室间间灯火通明，几乎每个临床科室都在加班，以赶在医保局给定的校正截止日期之前，修改此前一年里所有匹配不了医保分组的病案首页，以便能顺利入组。医生的情绪也普遍沮丧，甚至有人大骂“这都是什么玩意儿”。
这当中有无法撼动的客观因素，比如按项目付费的年代里，病案首页的质量普遍较低，导致历史数据生成结果的质量普遍较差。或许也和医保分组不够贴合临床实际有关，在叶茜的印象里，当地市医保局组建的临床医生DIP专家库似乎一直没有发挥过作用。
当我们把眼光从一个个医院的个案中抽离，放眼全国的DRG/DIP支付方式改革试点，当下系统的漏洞更加一目了然。
火树科技资深数据咨询师周益萍告诉八点健闻，DRG/DIP施行之后，不同医院不同科室的亏损情况都不一样，但有2个科室出现了大规模普遍性亏损，那就是血液科和重症医学科（ICU）。
在政策推行时，往往也是这两个科的反对声音最大。曾有ICU的科主任生气地质问周益萍：医护人员如此辛苦还要承担亏钱的压力，如果这么做，以后ICU还要不要救人？
“这2个科的亏损的确主要是政策的原因，比如ICU，1个人一天的费用可能就一两万起步，一花就是几十万，不管DRG还是DIP都给不了那么多钱。”她说。
血液科更多则源于DRG分组的不够科学，比如同样是化疗，白血病、淋巴瘤等血液病所需的医疗费用往往高于肺癌胃癌等其他癌症。如果没有把前者的化疗单列出来，而是笼统地归为一个病组统一付费，客观花费偏高的血液病化疗注定是亏钱的。
“政策制定和初运行时肯定会存在很多亟待完善的地方，其实非常需要各地医保局发挥主观能动性，结合各地的学科特色有针对性地制定政策。”
周益萍举例告诉八点健闻，比如上述ICU和血液科的亏损问题，有地方医保局就制定了针对性政策，将医院亏损前5%的患者费用从DRG/DIP支付方式中排除，仍旧按项目付费，“5%这个比例基本就能覆盖ICU收治的患者数和其他科室可收的疑难杂症数，也在一定程度上为重症患者不被推诿兜了底”。
另一个关键问题在于，哪怕愿意听取临床意见，医保局对临床意见的反馈周期也普遍较长，起码需要半年甚至一年的时间。
这期间，医院为了“自保”，不是没有走偏门的可能，而最终为所有生存压力下DRG/DIP变形结果买单的，是医疗体系里掌握专业信息最少也最弱势的患者。
田 为丨撰稿
史晨瑾丨责编
,困在DRG/D移动充值卡 IP里的医生：在激进和保守间左右摇摆相关：
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