作者：詹涓，纽约华人资讯网主笔，曾任《彭博商业周刊》中文版副主编。
根据约翰·霍普金斯大学的统计数据，截至发稿时间，美国已有9万人死于新冠病毒。一方面，医院官员、医生、公共卫生专家表示，实际的死亡数字远远高于官方的统计数字；而白宫方面，则一直认为各州在夸大死亡数字。那么，实际情况是怎样的呢？冠状病毒的死亡人数又是如何统计的？如果真实数字确实被低估了，原因又有哪些？以下是《纽约华人资讯网》主笔詹涓的深度分析。
文 | 纽约华人资讯网主笔 詹涓
印第安纳州的一名验尸官想知道3月初是否有一名男子死于新型冠状病毒(COVID-19)，她说，这名男子在没能来得及接受检测之前就去世了。
纽约市的救护人员说，许多死在家里的病人从未接受过冠状病毒的检测，即使有感染的迹象，他们也没有接受过检测。
在弗吉尼亚州，一名殡仪馆馆长说，在接收了三个人的遗体后，有卫生工作者提醒她，三名死者都对冠状病毒检测呈阳性，但三人中只有一人在死亡证明上注明了COVID-19。
在整个美国，尽管因新冠病毒而记录在案的死亡人数已经十分惊人，不过医院官员、医生、公共卫生专家表示，官方的统计数字并没有捕捉到美国在这场疫情中死亡的真实人数。原因与资源有限、上报延误、以及各州或各县的决策不统一有关。“我们肯定认为有一些死亡人数没有被计算在内，”约翰·霍普金斯大学(Johns Hopkins University)健康安全中心的资深学者珍妮弗·努佐(Jennifer Nuzzo)说。
不独是美国，目前包括意大利、英国等国的研究人员也开始认为，本国的统计数字可能远低于真实值。流行病学家、世界卫生组织(World Health Organization)前高级官员丹尼尔·洛佩斯-阿库纳(Daniel Lopez-Acuna)博士说，“在这种特殊的流行病中，到处都会出现少算了死亡人数的问题。这几乎是不可避免的。”
而美国政界、尤其是白宫则认为，现在的死亡统计人数高于真实数字。5月6日，Axios网站报道称，“川普向顾问们抱怨了计算新冠病毒死亡的方式，暗示实际数字应该更低。据直接知情的消息人士透露，他的一些高级助手也持这种观点。”
白宫似乎对纽约采用的那种将疑似死亡归入官方统计数字的作法尤其不安，并希望改变这种统计口径，5月13日《Daily Beast》报道说，根据三名政府高级官员的说法，包括黛博拉·伯克斯(Deborah Birx)博士在内的白宫官员正在向美国疾病控制与预防中心(CDC)施压，要求其与各州合作，改变计算冠状病毒死亡人数的方式，并向联邦政府汇报。具体的要求是排除没有确认实验室结果、仅为推定阳性；或者虽已确诊，但并非直接死于病毒的死亡病例。
截至今天，美国CDC公布的COVID-19感染人数为逾148万例，死亡人数89407。这个数字到底是被低估还是虚设呢？
01
超额死亡——一个参照系
佐治亚州调查局法医病理科负责人埃德·多诺格(Ed Donoghue)博士说：“无论这些死亡人数目前如何归因，在这次大流行病终止后，通过计算这段时间的超额死亡率，可以很好地近似计算出COVID-19死亡的真实死亡率。这种计算方法在1995年的芝加哥热浪中很有帮助。几乎可以肯定的是，由于检测的稀缺性和其他原因，我们会发现，COVID-19的死亡人数被严重低估了。”
已经有多家媒体和研究机构在分析超额死亡率。
《纽约时报》对七个州（科罗拉多州、伊利诺伊州、马里兰州、马萨诸塞州、密歇根州、新泽西州和纽约州）的死亡率数据进行分析，发现在3月8日到4月11日的5周内，这些州的死亡人数比过去5年同期的平均死亡人数多了近50%。将这些超额死亡人数与各州报告的COVID-19死亡人数进行比较，分析发现总人数相差9000人，比官方统计数字高出50%左右。
这是几个个别州的情况，全国的情况呢？趋势同样在上扬。
《华尔街日报》对联邦死亡证明数据的调查显示，4月中旬，美国死亡人数比往年同期的正常水平高出30%。
耶鲁大学公共卫生学院的一个研究小组分析了公开数据，发现根据隶属于CDC的美国国家卫生统计中心(National Center for Health Statistics, NCHS)的报告，在3月1日至4月11日的6周内，共有23500例因感染新型冠状病毒而死亡的病例，但同期的死亡人数比往年正常情况下多了3.6万人。该校流行病学家丹尼尔·温伯格(Daniel Weinberger)的结论是，美国官方公布的死亡人数“可能大大低估了真实数字”。
他说， 实际数字可能“高出1.5倍”。
多出的这1万多个死亡病例都是新冠肺炎病例吗？未必。专家怀疑，其中一些死亡可能与未经确诊的冠状病毒感染有关，但有些应该与间接因疫情而死的情况有关。例如，一些医生推测人们可能死于原本有机会康复的疾病，因为疫情改变了人们获得医疗保健的途径。但另一方面，由于3月中旬开始实施居家令或就地避难令，有些死亡风险也随之降低了，比如因车祸遇难；还有一组经济学家计算出，在4月份，道路上行驶的汽车减少，避免了数百起空气污染死亡事件。
预计3月和4月的死亡人数还会增加，因为大多数州仍在编制数字。
美国国家卫生统计中心的死亡统计主任罗伯特·安德森博士(Robert Anderson)说，由于全美缺乏统一系统，NCHS的系统在报告方面落后大约两周。5月1日，美国疾病控制与预防中心在一份公告中承认，近40%的美国死亡病例仍未在10天内向该联邦机构报告。
各州向NCHS报告死亡证明数据的速度各不相同。截至5月13日，北卡罗来纳州是少数几个仍未使用电子死亡登记系统的州之一，仅提交了4月份的少数几份死亡证明。康涅狄格州报告了一些死亡人数，但似乎在报告方面有所滞后。
如果确实低估了真实数字，原因又有哪些？
02
检测滞后
2月28日，一名50多岁的华盛顿州男子成为美国首例确诊的冠状病毒死亡病例。不过新的分析显示，病毒或许在2月份已经开始在美国多地传播，由于当时CDC独揽检测权、当中试剂盒又出了错，这可能导致死亡人数比目前所知的要多。
目前，加州将首例COVID-19死亡病例追溯到了2月6日，死者是57岁的帕特里夏·卡贝略·多德(Patricia Cabello Dowd)，她住在圣克拉拉县。多德于2月6日死于心脏并发症，后来被确定是由COVID-19病毒引起的。
“在有可靠的检测之前，我们已经接收了许多肺炎患者”，在新奥尔良市图兰医疗中心的图兰医疗中心(Tulane Medical Center)的普内科主任杰拉尔丁·梅纳德(Geraldine Ménard)说。“我记得当时觉得很奇怪。我确信其中一些病人确实有这种病。但当时没有人知道。”
旧金山的一位急诊科医生对《纽约时报》回忆说，他看到的两例死亡病例可能是冠状病毒，但未被确诊。其中一名病人死在家中，同住一室的亲戚后来检测结果呈阳性。另一名患者是一名年龄较大的男子，他来医院时出现了典型的COVID-19症状，此前他曾与一个有中国旅游史的人有过接触，但还没来得及进行检测就不幸去世。
在纽约市，急诊医护人员表示，感染率和死亡率可能远远高于报道中的情况。鉴于呼救电话的数量创下了历史新高，许多救护人员都鼓励病情不太危重的病人留在家里。医护人员说，结果是许多被推测为冠状病毒、后来死在家里的人可能永远不会被归类为感染了病毒。
验尸官一般会对那些被认为不寻常的死亡进行调查，比如表面原因为意外事故或自杀，或发生在家中的死亡事件。在全国范围内，验尸官和医院病理学家正在重新调查在检测普及之前发生的死亡病例。不过这当中也存在障碍，由于对冠状病毒的一切仍未知，甚至不知道一个简单的鼻拭子是否有可能将病毒重新引入到周围的空气中，导致许多病理学家对进行尸检持谨慎态度。
03
各州各自为政
美国国家卫生统计中心收集的死亡证明数据来自于一个松散的网络，这个网络由数千名殡仪馆馆长、医生以及6000多名验尸官和医学检查人员组成。这些专业人士负责在接收到死亡病例时，无论死者是在医院还是家中去世，都要遵循国家生命统计系统(NVSS)的死亡认证指南，给出死亡原因。
在死亡证明表格中，需要解释直接原因和潜在原因。如下图所示，这位死者去世的直接原因是“急性呼吸窘迫综合症(ARDS)”，而潜在原因是“肺炎”及“COVID-19”。
死因证明表格
问题在于，对于新冠死亡是否构成主要原因，各国的做法固然不统一，在美国，联邦与各州的做法也不一致。
在4月7日的新闻发布会上，伯克斯博士说：“在其他国家，如果你之前就有其他病症，假设COVID-19导致你进了重症监护室，然后心脏或肾脏出现问题，有些国家会把它记录为心脏或肾脏问题，而不是因COVID-19死亡。而在美国，如果有人死于COVID-19，我们将把它算作COVID-19死亡。”
这种统计口径，与多数发达国家对流感死亡人数的统计做法是一致的： 不管流感导致的是肺炎、心脑血管疾病还是其他并发症，死因都记录为流感。这样的好处是对疫情的死亡负担有一个准确的估计。不过即使是像流感这样的常规疾病，要数好人头也非常不容易，不排除有为数不少的患者因为经济压力等原因未能及时就医并确诊，所以CDC实际上使用的是逾3000个前哨站点（家庭医生、门急诊、各州公共卫生实验室等）每周上报加模型调整相结合的方式来更新流感死亡数据。
碰到COVID-19这样的新型流行病就更复杂了。现在医疗界发现，它很可能并非是死亡的直接原因，因为它可以导致各种危及生命的疾病，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征或者心脏骤停。在某些情况下，感染COVID-19可能会导致原有的慢性疾病恶化，增加呼吸道感染和死亡的风险。再举个更极端的例子：有些人可能是无症状感染者，死于心脏病——但在这种情况下，是将死因归为心脏病还是COVID-19？病理学家也争执不休。而对此，CDC也并没有明确的规定。
CDC于3月24日首次提出将COVID-19列为死亡原因的通用代码，随后于4月3日发布了正式指导意见，当中表示，“理想情况下，应该进行COVID-19检测，但如果情况紧迫，又存在合理怀疑，在死亡证明上报告COVID-19是可以接受的。”到了4月14日，CDC才开始指示所有州和地区开始统计疑似病例以及实验室确认的COVID-19死亡人数，但CDC表示，一方面各州有自由裁量权，如何统计仍由地方决定，另一方面许多地方仍需要时间。
4月中旬，纽约市首次按照CDC的新指导意见公布了死亡人数，当中不仅纳入了由实验室确诊的病例，还将近4000例在家中和养老院去世、死者表现出与COVID-19相符症状的“疑似”病例也纳入官方统计。此次调整使得纽约和美国的死亡人数都出现了一次跳涨。这种因统计方法变化而出现的死亡人数调整也出现在法国，当法国初次将养老院纳入统计时，该国的死亡人数一度上升了40%。
并不是所有地方都跟纽约一样。在爱达荷州的布莱恩县，当地卫生部门要求通过阳性检测来证明死亡是由冠状病毒引起的。但在阿拉巴马州，州卫生部门要求医生审查一个人的医疗记录，以确定病毒是否真的是死亡的根本原因。
德州大学奥斯汀分校(University of Texas-Austin)社会学教授、死亡率统计专家马克·海沃德(Mark Hayward)说，数据的质量和速度各不相同，让人感觉像是来自50多个国家的争论不休的报告。
哈佛大学陈曾熙公共卫生学院(T.H. Chan School of Public Health)的流行病学家威廉·哈纳奇(William Hanage)也提到各州自由裁量给数据统计带来的问题。“困难之一是，每个州的做法都不一样，当我看到这些数据时，我坐在那里想，‘好吧，这是俄克拉何马州。我得先想想这个州具体的统计要求是什么。”
04
为什么需要更可靠的数据
公共卫生专家说，在传染病爆发时，在典型的情况下，需要数月或数年的时间来汇编尽可能准确的死亡数据。与欧洲的一些国家一样，美国正在努力建立对死亡的更实时了解。不过这需要时间，通常这种分析（称为超额死亡率调查）需要一年的时间进行开发。
但准确的死亡人数是了解疾病爆发时的重要工具。一种疾病的死亡人数越多，当局就越愿意积极行动，哪怕为此牺牲正常的生活。精确的死亡人数还可以为联邦政府提供信息，让他们知道如何将国家储备的资源，如呼吸机等投放到全国最急需的地区。
除了计算COVID-19直接导致的死亡人数，间接死亡人数的统计也同样重要——如果不是因为疫情造成的医疗资源紧张，可能就不会发生这种规模的死亡。从某种程度上说，一些自然死亡的人被归咎于病毒，可能确实会被认为是夸大了COVID-19的官方数字，但如果不承认和研究流行病对其他自然死亡的影响，从公共卫生的角度来看，也是有问题的。德州大学的海沃德教授说，所有这些死亡都是“大流行总体负担”的一部分。它们都可以用来衡量公共卫生系统的健全性。
一些研究人员则说，可能永远不会有一个真正准确、完整的死亡人数。这种情况曾经发生过。
“我们仍在争论1918-19年西班牙流感的死亡人数，”约翰·霍普金斯大学公共卫生学院副教授斯特凡·海勒格(Stéphane Helleringer)说。“这可能需要很长的时间。这不仅仅是因为数据混乱，而是因为大流行病的影响非常复杂。”
,美国新冠开盘价 死亡9万，仍然是一个被严重低估的数字相关：
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