一、我国团体健康保险成本控制中存在的问题
1.成本控制技术水平低下,控制手段缺乏。团体健康保险从产品开发到承保,从核保到理赔的每个环节都要求有较高的专业技能,而由于目前团体健康保险的迅速扩张,具有过硬专业技能的人才明显供应不足。加之我国保险业起步晚,经验数据缺乏,风险控制水平低,这给团体健康保险产品开发的调研、精算数据的收集带来很大困难。在成本控制手段的选取上,较多采用的是传统的成本控制方法,节约成了降低成本的基本手段。现代成本控制的目的“应该是以尽可能少的成本支出,获得尽可能多的使用价值,从而为赚取利润提供尽可能好的基础”。从这一角度讲,成本降低是有条件和限度的,在某些情况下控制成本费用,可能会导致被保险人满意度下降和企业效益的减少。
2.团体健康保险机构介入医疗服务的过程中也存在着问题。一方面,团体健康保险人对医疗机构的行为几乎没有约束力,另外一方面,我国目前市场上没有足够的合格医疗机构可供选择。此外,我国医疗机构的内部治理结构和外部监督机制也存在严重缺陷。医院为了创收,常常默许或鼓励“小病大治”,有些可将门诊费用“变通”开成住院费用。可见,种种因素的作用,造成我国团体健康保险的赔付率居高不下,使我国目前的团体健康保险成本控制陷入困境。
二、我团体健康保险市场成本控制的国外经验的借鉴
20世纪80年代健康医疗成本飞速增长,而传统的保险型赔偿计划在遏制成本方面无所作为,西方国家开始积极寻求控制医疗费用的方法,并相继引入合约型的医疗供给体系。这里合约型的医疗供给体系,是指医疗供给方按照事先与保险部门缔结的合约,在疾病发生时,向被保险人提供医疗服务。以美国的管理型医疗组织HMO为代表,它以合约形式按人头收取医疗保险费,当被保险人生病时,以自己拥有医院和医生,直接向被保险人提供必要的医疗服务。管理式医疗组织注册者的总费用与拥有常规医疗保险计划的人相比降低了10%～40%。对医疗服务提供者来说,虽然收费价格较低,但通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。对组织者来说,收费价格的降低有利于减少医疗费用,从而达到控制医疗费用的目的。借鉴国外成功运作模式,我国团体健康保险市场加强成本控制的思路主要体现在:
首先,促使医院提高效率。在人头费支付制度下,管理式医疗组织有很强的责任心去关注医院服务的费用,按照各个医院的服务成本、声誉,以及提供的服务是否满足消费者的要求去选择医院。
其次,降低医疗服务的成本。在人头费支付制度下,当医学上许可时,管理式医疗组织希望以最低的成本为病人提供服务。同时,加强成本控制还要提高医生的工作效率。管理式医疗组织的医院和诊所将会雇用更多的医疗辅助人员,甚至可以开展自己的培训活动,培训现有的注册护士从事一部分原来由医生从事的工作,这样可以提高医生的服务能力。
再次,医疗服务供给系统的革新也是降低成本环节中必不可少的。在竞争的预付制度下,鼓励改革现有的诊断治疗和管理技术。管理式医疗组织将开展有关医疗机构的位置与可及性方面的实验研究工作,他们更愿意发现和采用新的医疗和管理技术来降低成本或提供更多的服务,这样就可以提高他们的竞争力。市场竞争体制也将会鼓励医疗服务供给系统的革新。
最后,鼓励预防保健服务和健康教育。管理式医疗组织在关注病人的同时更把眼光放在尚未生病的人群身上。预防保健服务可以降低参保人未来对较昂贵的医疗服务的需求,减少他们的患病率。同样,改变参保人的生活习惯也可以降低他们未来对医疗服务的需求。
三、我国团体健康保险市场成本控制的具体措施
1.选择合理的保障范围。一是明确所有企事业单位的职工都必须是补充医疗保险的被保险人,以确保参保面与社会统筹保险相一致,防止逆选择；二是明确职工的自负责任,以确实控制浪费和道德风险；三是明确补充医疗保险最高限额,以均衡保险费和控制保险公司经营风险；四是明确就医范围、用药目录以有效控制保险成本,减轻企业职工和财政的负担。
2.建立专业化数据系统。首先,建立国家标准价格收费库、药品分类收费库、一次性材料收费库及单病种收费库。其次,建立收费价格对账系统。收费价格对账系统的目的是由计算机自动评判被保险人在定点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准。再次,建立药品筛选对账系统。对同一类不同品种的药品进行价格对比。通过这个对账系统可评判被保险人在定点医疗机构的药品收费,是否符合国家价格,所用药品是否是医保目录中规定的药品,对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等。最后,建立单病种收费对账系统,以作为评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据。
3.建立标准,实现信息共享。医疗保险机构和定点医院要实现数据共享,必须建立统一的标准,以便各医疗保险机构进行数据交流。国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准,并规定医院的信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换,只有各医疗保险机构与所属的各定点医院利用信息技术,实现数据共享,才能提高医疗保险机构的工作效率,并利用各种方法来监控定点医疗机构行为,从而达到有效控制医疗费用的目的。
参考文献:
陈滔:医疗保险精算和风险控制方法.西南财经大学出版社,2002.11
朱捷:浅析健康保险中的道德风险及其控制机制.保险研究,2004.9
陈睿:谈医疗保险赔付费用的控制管理.上海保险,2001.4
南开大学出版社,2003,北京电影学院进修班 对我国团体健康保险市场成本控制的思考
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