关键词：医保 医疗服务市场 战略研究
一、加强医保管理,拓展医疗服务市场提出的背景
近年来,院领导班子抢抓机遇,开拓进取,聚精会神搞建设,一心一意谋发展,医院发展初具规模,但是,作为莱芜市一家三级综合性医院,与同级别医院发展相比,仍然存在着诸多的差距和不足：一是医疗服务半径狭窄。医院地处新秦、莱芜、沂源三市交界处,钢城区人口不足30万人,仅靠服务莱钢职工难以满意医院快速发展需要；二是受地域、交通等因素影响,医院现有医疗卫生资源难以充分发挥作用；三是周围兄弟医院的竞相发展,加大了医院经营难度；四是当前医院床位利用率、周转率等效益效率指标相对偏低,与三级甲等医院管理目标存有差距；五是医院经营收不抵支,作为公司直属单位,享受着一定数额政策补贴。全面加强医保管理,大力拓展地方医保及自费病人医疗服务市场,是对医院经营缺口的重要补充手段,是加快医院发展,提升医院核心竞争力的动力源泉,是减轻公司负担,降低费用补贴,提高医院利润水平最直接、最有效的解决途径和方法。
二、加强医保管理,拓展医疗服务市场的基本内涵
以全面接轨地方医保市场为切入点,积极拓展莱芜市、新泰市、沂源县等各类医保和新农合市场,成为莱芜市唯一一家覆盖全市医保及新农合报销联网最多、项目最全的“定点医疗机构”。成为新泰市职工和新农合“定点医疗机构”、沂源县新农合和工伤保险“定点医疗机构”。通过建立医保直联直报、实行“一站式”报销等措施,全面提升医保服务水平；通过优化调整医保报销流程,加强医保督导考核,提高医保报销比例等手段,全面提高医保管理质量；通过开展“全员营销战略”、建立“医疗战略合作”、实现“双向转诊”机制、开办“孕妇学校”讲座、开通健康直通快车等办法,积极拓展医疗服务市场,提高经营收入,实现医院健康、快速良性发展。
三、加强医保管理,拓展医疗服务市场的主要做法
全面加强医保管理,提升医保服务质量
1、研究国家医改方向,用好用活医保政策
当前,国家医改重点之一就是逐步完善各级各类医疗保障体系,国家拨付的医疗专项资金大部分用于充实和完善各类医疗保险基金和提高报销比例。为此,医院想方设法,大力拓展医保市场,争取医保资金,吸收社会资本,积极依托“地方医保”,研究国家医改方向,用好用活医保政策,主动适应市场发展,提高医院自身发展能力,有效缓解和减轻企业负担,实现自主经营、自负盈亏。
2、成立专门医保管理部门,统筹管理医保事务
为加强医保及新农合管理,医院专门成立“医疗保险科”和“医疗市场部”,具体负责医院的医保管理、报销审核、网络服务、督导考核、市场营销、市场开发以及各级医保管理部门的沟通和协调工作,起到了积极地管理责任和促进作用,使医院各项医保管理工作更加科学、规范和有序。
优化“医保管理流程”,拓展医保服务市场
1、扩大“定点医疗机构”, 拓宽市场服务领域
为积极拓展各类医保病人,医院先后与莱芜市医疗保险事业处、两区医疗保险事业处、市卫生局新农合办公室、市民政局优抚管理办公室、新泰市新农合办公室、沂源县新农合办公室、沂源县医疗保险事业处等周边及上级医保管理部门建立了密切合作关系。成为莱芜市“两区新农合、两区城镇职工、两区城镇居民、工伤保险、生育保险、农民合同工保险、优抚对象”等“定点医疗机构”,成为莱芜市唯一一家覆盖全市医保及新农合的“定点医疗机构”。成为新泰市职工和新农合“定点医疗机构”、沂源县新农合和工伤保险“定点医疗机构”,大力拓宽了地方医保服务市场。
2、建立“医保直联报销”,提供快速便捷服务
为减化各类医保及新农合病人报销流程,医院先后建立和开通了“钢城区新农合、莱城区新农合、钢城区城镇职工、钢城区城镇居民、莱城区城镇职工、莱城区城镇居民、莱芜市直职工、工伤保险、生育保险、优抚对象”等十大类病人“医保直联报销”服务,实现了全市所有“医保直联报销”的无缝隙覆盖,成为莱芜市唯一一家“医保直联报销”最多最全的“定点医疗机构”。同时,积极开展了“城镇居民”门诊报销服务工作,减轻了“城镇居民”门诊就医负担；开通了“特殊慢病”门诊报销服务,为特殊慢病患者带来了福音,得到了实惠。
3、实施“一站式”服务,优化简化报销流程
为方便各类医保及新农合病人报销结算服务,医院在病人“入院登记、出院结算、医保审核、信息上传、报销结算”等全部环节实施了“一站式”服务,开通了全业务窗口服务,优化简化了报销流程,减少了患者等候时间和往返次数,极大地方便了病人出院和报销结算。
努力接轨医疗合作,全面推行营销战略
1、开展“全员营销战略”,发挥全员营销作用
深入推进“全员市场营销战略”,不断巩固和扩大医疗市场。一是全员发动,分片进行,加大对医院“学科品牌、技术人才”等宣传力度,扩大医院知名度和影响力。二是全面接轨市120联动,加强急诊急救,提高就治水平,扩大急诊急救市场份额。三是积极拓展周边地市医疗市场,扩大医疗服务半径。四是努力拓展查体服务,增加套餐标准,充分发挥预防保健、妇幼保健、职业病等查体中心优势,积极拓展体检、特需及亚健康人群服务市场。五是充分发挥科室人员在市场开发中的主观能动性,将市场开发与院内服务充分结合,把市场交给科室。
2、建立“医疗战略合作”,实现“双向转诊”机制
一是与上级医院合作。与北京安贞医院、积水潭医院、友谊医院、齐鲁医院、省立医院、青医附院建立了医疗战略合作,定期座诊,随时手术,合作效果成效显著。二是与兄弟医院合作。与市人民医院、莱城区人民医院、妇幼保健院等建立了单项医疗合同,建立了医疗战略联盟。三是对口帮扶乡镇医院,托管了钢城区里辛镇卫生院,与钢城区艾山、颜庄、黄庄,沂源县许家庄、大张庄等乡镇卫生院建立了对口帮扶工作,选派技术专家定期座诊。通过与三级医院的战略合作,建立了与各级医院的“双向转诊”机制,实现了医疗卫生资源共赢共享,提高了病人数量,为医院发展注入了新的生机和活力,创造了新的经济增长点。
3、开办“孕妇学校”讲座,提高生育保险比例
多年来,医院一直坚持开办“孕妇学校”讲座,以“医院孕妇学校”为总部,先后成功开办了“颜庄、里辛、艾山、黄庄”等孕妇学校讲座,得到了社会群众及乡镇领导的一致好评和广泛认可,极大地提高了医院的社会效应和声誉。孕妇数量大幅增长,生育保险比例明显提高。
4、开通健康直通快车,病人免费车接车送
为方便患者来院就医,医院开通了和庄镇“健康直通快车”,病人凭医院收费发票,均可以免费乘坐“健康直通快车”,既方便了远道病人的交通便利,又扩大了病源服务半径,拓宽了服务市场领域,为医院持续发展提供了能源动力保障。
四、加强医保管理,拓展医疗服务市场的实施效果
各类医保运行指标良好,医保工作成效显著
通过全面加强医保管理,各类医保及新农合病人报销比例大幅提升,住院次均费用明显降低,特别是新农合病人次均住院费用始终控制在4500元以下,比同等规模医院低1200元。各项医保及新农合运行指标均走在全市规模医院的前列。成为莱芜市各类医保直联报销最多最全的定点医疗机构,被评为山东省AAA级医疗保险定点医疗机构,获得“全国服务质量满意单位”、“全省职工最满意的医保定点单位”等荣誉称号,医保工作成效显著。
医疗市场明显扩大,住院收入明显提高
一是医保病人大幅增长,地方医保病人年增幅均在20%以上,医疗服务市场明显扩大。二是住院收入明显提高。各类医保病人住院收入翻了一翻,次均住院费用7100多元。各类医保及自费病人住院收入占住院总费用比例达57%,报销比例同比提高5%以上,受到各类医保管理部门一致认可和好评。
参考文献：
赵蓉,高解春,郭永瑾,罗力,赵军.商业医疗保险和高层次医疗服务市场发展研究.中国卫生资源,2008
胡春燕.中国医疗服务市场规制体系构建：理论与路径选择.甘肃科技,2010
彭霞.地方医保费用总额控制管理的实践与思考.人事天地,2013,加强今日股市为何大跌 医保管理对医疗服务市场拓展的战略研究
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