2019年7月24日11时22分，湖北省黄冈市黄州区禹王卫生服务中心来了一位特殊的病人。由于病情复杂，禹王卫生服务中心肖霖医生立马向黄州区人民医院急诊科提出远程会诊，在联体大学科急诊组组长凡进主任对病人进行问诊的同时，人民医院的救护车已经奔赴禹王卫生服务中心。当日下午，病人在黄州区人民医院被及时确诊为中心型肺癌。通过乡镇卫生服务中心收治肺癌病人，并在当天明确病情，这种各级医疗机构间的快速协同反应，正是黄州区医共体建设的成果。
70年沧桑巨变，我国医疗卫生事业取得了飞速的发展，但依然存在医疗卫生资源分布不合理，医疗卫生体系缺乏整体性、协调性和连续性等情况。随着病人越来越多地涌向省城三级医院，“看病难，看病贵”问题日趋严重。在只有约40万人口基数的黄州区，以上问题更为尖锐。
2009年我国启动新一轮医改，提出构建“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗制度，医共体也逐渐成为分级诊疗的主要实现形式之一。此背景下，黄州区将医共体建设向纵深推进，在解决看病难和看病贵问题方面取得了亮眼的成绩。近日，本网随同国家卫生健康委规划发展与信息化司走进黄州总医院，近距离观察他们的医共体建设经验。
病要如何看，首诊在基层小病不出乡
“首诊在基层，小病不出乡，大病不出区，方便群众就近接受高水平质量的医疗服务”，湖北省黄冈市黄州总医院院长邓光锐这样概括了医共体建设的重点。要解决看病难问题，就要让更多的百姓愿意到家门口就医。总医院的成立，正是打破各级医疗机构之间的壁垒，让优质医疗资源下沉共享的第一步。
黄冈市黄州总医院于2017年挂牌成立，行使政府办医职能，具有相对独立的经营管理权、人事权、财务权和奖惩权，实行区医管委领导下的总院长负责制，负责管理医共体组成的医疗机构。目前，黄州总医院已经整合了全区17家公立医疗机构、98家村卫生室资源与湖北智影医学影像诊断中心等社会力量。总医院下设的一室九部，垂直管理17家公立医院的对应部门，打破了各级医疗机构人、财、物三个方面的界限，统一了建设和管理标准，为下一步改革做好了铺垫。
打破各成员医疗单位各自为政后，总医院再根据特色重新定位每个医疗机构功能，明确区级治大病、乡镇治小病、村(社区)治未病格局，将医共体内临床学科纵向组合成内科、外科、医技、特色专科等大学科组(医疗组)，对学科组医疗人才、设施、设备等进行优化整合，采取“一号通行、一站结算、预留转诊床位”等办法，有效方便群众看病就医。赋予医疗机构分配自主权，实行“增量绩效”“工分制”和多点执业制度，有序引导医生下基层查房、会诊、坐诊，调动医生下基层的积极性，提高医务工作者收入。2018年以来，区总医院共向基层派驻专家37人，累计服务群众3.4万人次。
村乡区三级远程会诊实景/图片来源：黄州总医院
为了把进一步基层做强，黄州总医院还组建了16个家庭医生工作站与5个健康驿站，并为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备1台云巡诊车，为每个村卫生室、社区卫生服务站配备1台远程一体机和健康一体机。依托市中医医院、区人民医院资源，总医院建立了区域临床检验中心、区域影像诊断中心，同时引入了远程诊疗系统和全科医师辅助诊断系统，使“基层检查、上级诊断”得以落实。智能分级诊疗平台，将村、乡、区三级医生无缝对接，急诊学科组24小时在线，随时提供远程会诊服务。
一系列举措，打破了时间、空间、地域的限制，解决了医疗资源分布不均，基层患者缺医少药等问题，让老百姓在家门口就能享受到区级医疗资源和健康体检、家庭医生签约等服务，实现了病人不动，疾病信息上下联动的有序分级诊疗格局。据邓光锐总院长介绍，仅2019年上半年，全区基层医疗机构门诊量为6.2万人次、住院量为3300余人次，分别同比增长了23.59％、69.18％。
费用如何降，全额预付结余留用
医保是撬动解决看病贵问题的一根重要杠杆。2018年度，黄州区医保资金结余500余万，2019年1至6月，黄州区全区医疗机构患者次均门诊费用和次均住院费用同比降低了46.04%和30.78%。这样的成绩，离不开黄州区“全额预付、全过程管理、超支分担、结余留用”的医保支付方式。
此模式下，医保局将除风险金以外的医保基金全部预付至总医院户头，总医院按上年业绩给医共体内医疗机构预拨医保资金。年底总医院根据医保局提供的考核分配结余资金，发放绩效。“这一支付方式，激发了县级公立医院的内生控制费动力”，邓总院长表示，该模式使得医保基金从原来的医院收入来源变成医院成本，促使医疗机构在确保医疗质量的基础上，降低医疗服务费用，解决“过度医疗”问题。
“结余自留”也推动了黄州向“以预防为主”的健康模式转变。2019年9月，黄州区利用部分结余资金给全区65岁以上老人接种流感疫苗。初步统计，黄州区今年10月至11月流感病人数量较去年同期同比下降68%。“老人生病后医疗资源的消耗远高于疫苗价格，投入部分资金提供免费疫苗，实际上反而缓解了医保资金压力，所以防在前、治在后的健康新理念是医共体下一步建设思路“，邓光锐总院长解释到。
海西医药交易平台/图片来源：黄州总医院
另外，黄州总医院还引进了第三方互联网交易管理服务平台——海西医药交易中心，统一管理药品招标采购，并建立处方流动、药品共享与配送机制。“通过该平台统一采购，药价的降价空间能达到20~30%”，邓总院长补充到，这为医保“腾笼换鸟”带来了更多的空间。
基层医生如何留，区管乡用乡聘村用
栽好了梧桐树，才能引得凤凰来。强基层首先要稳基层，但留不住人才却是基层医疗机构面临的普遍问题。通过区聘乡用，乡聘村用，黄州区2018年招聘高层次人才8人、引进乡村医生21人2019年截至目前又招聘乡村医生20人，缓解了基层缺少医疗技术人才的难题。
黄州区委组织部、黄州区人力资源和社会保障局、黄州区卫生健康局和黄州区总医院联合发布的乡村医生引进公告/图片来源：黄州区人民政府
根据《黄州区公立医疗机构干部队伍管理办法（试行）》和《关于改革完善黄州区医共体人事制度和薪酬制度的实施意见（试行）》，黄州区委区政府建立了医共体充分自主的人事调配管理制度，将医疗机构人员编制、岗位交由医共体统一管理调配。乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员实行“区管乡用”，促进人才流向基层。“乡聘村用”制度则将乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理，统一考核，给予乡村医生与乡镇卫生院人员相当的薪酬待遇。对适宜卫生专业技术人才由医疗机构自主招聘，对本科以上急需和紧缺人才通过区政府“绿色通道”引进。
同时医疗机构在核定的绩效工资时，打破人员身份限制，根据考核结果，进行自主分配，动态提升医疗机构工资总额和薪酬水平。黄州区委书记骆志勇表示： “新的人事制度和薪酬制度实现了人员能进能出，岗位能上能下，薪酬能高能低，打破了公立医疗机构过去铁饭碗。”2018年黄州区全区医疗机构职工平均工资比2016年增长12.90 %。“医院目前招聘状况良好”，邓光锐总院长自信地向本网表示。（王政）
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