原标题：心脏支架的内幕：国外手术用3个国内用10个| 耗材成为医疗腐败重灾区
《中国新闻周刊》记者| 王珊
本文首发于2017年3月30日总第798期《中国新闻周刊》
广州越秀区人民检察院最近撰写了一份关于医疗腐败的调研报告，长达2.5万字，试图探析医疗职务犯罪逐年上升的原因。
这份报告是基于2010年~2016年间，该检察院共查办的66件医疗卫生领域职务犯罪案件，涉案66人。《中国新闻周刊》拿到了这份尚未正式出炉的《医用耗材职务犯罪问题调查报告》。根据报告，医疗领域的职务犯罪近年来呈现出一些新特点，如腐败形式由单个秘密作案向有组织集体型腐败转变，涉案环节从药品购销环节向医用耗材购销转变，涉案人员由医疗卫生系统的普通工作人员向高端专业型医务人员转变。
“作为检察人员，一方面我们要打击腐败；另一方面，我们也想弄明白，为什么打击完后还有新的案件出现，单纯靠打击是否能起到好的效果？”广州市越秀区人民检察院反贪污贿赂局副局长谢连燊向《中国新闻周刊》解释课题调研的起因。
窝案、串案增多
全国医疗系统腐败的多发态势是越秀区人民检察院开展调研的大背景。据不完全统计，自2014年以来，全国公布的因贪腐落马的各级医院院长（含副院长）至少有183人。
这一趋势同样反映在广州越秀区人民检察院的报告中。从2010年到2012年，越秀区人民检察院共查获医疗领域职务犯罪1件，剩余的65件皆在2013年到2016年间立案。其中，仅2016年，在广州越秀区人民检察院查办的职务案件中，发生在医疗卫生领域的案件占37.9％。
从2016年7月开始，越秀区人民检察院的苏明（化名）就参与到课题中来。他的主要工作是统计、梳理和总结案件。他发现，伴随着增多趋势，案件也呈现出新的特点。“前几年办案都是个案，即涉及个别的医生或者后勤服务人员，而现在，多数案件都是窝案或者串案。”
“窝案”和“串案”是检察院常用的术语。在医疗职务犯罪中，窝案往往涉及一家医院或者科室的多层级的管理人员以及工作人员；而串案则涉及多家医疗机构的工作人员。
苏明举了一个窝案的例子。在案件中，一家医院心内科的主任伙同部门下属共同收受回扣：先是由该主任与代理商洽谈好回扣比例，再由副主任负责定期与对方联系收取回扣款，该部门另外两名主治医师参与分赃。为了起到互相监督互不揭发的作用，部门副主任连同两名主治医师一起开车到与行贿人约定的交钱地点，共同参与具体收钱过程。“究其原因，正是个体腐败难以逃离监督机制的制约，为了达到贪腐的目的，腐败分子只能通过形成腐败小团体，以集体腐败形式侵蚀现有监督机制，从而为更大范围、更深层次的腐败创造条件。”越秀区人民检察院在报告中如此分析。
医疗职务犯罪往往具有复杂性。在进一步的审查中，苏明等人发现，上述案件不仅仅涉及医院内部的联合腐败，还牵扯广州其他数家医院，进一步形成“串案”。“行贿人不只给一家医院的主任送钱，也同时送给了其他几家医院。”
贿赂的方式也在发生变化。传统医疗腐败以回扣为主，回扣方式一般有两种，一是以产品销售总金额10％~15％的比例，按季度或半年度给医生回扣，二是以使用单个产品给予一定金额计算回扣总数。
但在分析了近几年的案件后，检方发现，贿赂的方式和名目，从单纯的金钱形式，过渡到其他财产性利益的交割，包括代理商会以过节费、劳务费、资助开会差旅费、赞助学术活动及代发论文等方式给予医生各种相关的经济利益。
“一开始，代理商可能并不是明目张胆地送现金给回扣，而是提供各种经济利益和生活便利，如专车接送、开会路途订票服务、过节聚会请客等，而这些经济利益则更加隐蔽，查处难度也相应提高。”
对于此类隐蔽的腐败，涉案医生普遍缺乏清醒的认识。苏明说，“有的医生甚至还会向检察机关反映，‘我收业务单位的赞助大多数用来印刷一些开会的资料，邀请专家来讲课支付课酬等，我是为了科室的发展和学术的进步，怎么就违法犯罪了呢？’”
耗材成新的腐败重点
在越秀区人民检察院办理的医疗卫生领域职务类犯罪案件中，2010年以前，违法行为主要发生在药品购销环节。
从2013年开始，越秀区人民检察院发现，医疗卫生领域职务犯罪开始有由药品环节向医用耗材转变的趋势。特别是在2016年，越秀区人民检察院所办理的相关案件均发生在医用耗材领域，过去人们可能更关注采购领域的腐败，而现在发现使用领域的问题更大。“这种趋势代表着涉医腐败背后利益链条的重构”，越秀区人民检察院希望提醒外界意识到这一变化。
在越秀区人民检察院所查处的心脑血管方面的耗材腐败案件上，检方发现，涉案医务工作者对于耗材的使用具有倾向性，“在耗材的使用上，有的医生会进行相应品种耗材的推介，也有的医生会倾向于使用习惯的产品。”
值得注意的是，对于进入采购流程的医疗设备如心脏支架等，并没有规定使用期限。这意味着代理商一旦获得了一家医院某一种或几种医用耗材的采购准入资格，就可以长期供应给某家医院。他们为维持这种长期的供货关系而向医务人员行贿。这就形成了一个医药代表通过行贿获取一家医院的长期供货权，医生大力推荐，病人长期使用的恶性循环。
也会有诱导患者使用医用耗材的行为出现。著名心脏病专家、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一曾在接受媒体采访中提到，有医生会诱导该做心脏搭桥的患者放置支架。“有些医生会对患者说，做搭桥要开胸，放支架创伤小，你自己来决定吧。”他坦言，一般而言，很少有病人需要放3个以上的心脏支架，可我国有不少病人却被放了10个以上。
胡大一说，选择搭桥还是支架，应经过心内科和心外科专家共同会诊，根据具体病情来决定。国际上，支架和搭桥手术的比例是7：1~8：1，但在中国，这个比例高达12：1。
医用耗材领域的问题在国内其他地方也有所凸显。2013年，黑龙江省牡丹江市检察机关查获涉及9个地市医疗卫生领域职务犯罪案件60件66人，涉案数额900余万元。根据当地检方通报，有36个案件发生在医疗器械采购环节，占专案案件总数的60％；有18件案件发生在胶片采购环节；仅有3件案件发生在药品采购环节。
医疗领域职务犯罪环节的转变源于中国政府在药品流通领域的政策。从2000年起，中国就开始探索实施药品集中招标采购制度，全面推行以政府为主导、以省（区、市）为单位的网上药品集中采购。广东省在2007年就实行了全省医疗机构药品集中采购实行挂网限价、竞价办法，这在一定程度上规范了医疗机构药品采购行为及药企的有序竞争。此后，越秀区人民检察院办理的涉及医疗领域的职务犯罪方向开始发生改变。
课题组将此归结为制度设计带来的益处。而医疗耗材领域恰恰缺乏类似的设计。医院对医用耗材使用监管的缺失，是耗材领域腐败多发的重要原因。在广州，医用耗材的采购，依然实行单独的招标采购，即根据临床科室使用需求，医院器械科按计划与供应商谈判议价，办理采购手续。
对此，报告指出，“虽然医院本身也有一套采购流程，但是外部监管的不足与内部的形式化管理依然使得腐败存在较大空间，加之医用耗材本身价值较大，成本具有隐性，各医院专科医生对耗材使用具有话语权，使得医疗器械与耗材成为了代替药品获得盈利的最佳手段，增加了该环节职务犯罪的风险。”
其实，早在2009年下半年，广东省物价局在省内开展医疗器械、医用耗材价格专项调研时就已经发现，2008年，所调查的医疗机构使用心脏起搏器、管腔内支架补片的种类和数量比2007年明显增多。同样暴涨的是价格。其随后发表的报告《医用耗材价格管理研究》显示，在生产环节，有的生产企业2007年、2008年生产的前十种医用耗材的实际平均出厂价比产品成本高70％以上。
在课题组看来，制度上的不完备以及医用耗材的暴利是腐败产生的根源。在同医院的会谈中，他们发现，各个医院为防止医疗耗材领域的职务犯罪，都制定了不少措施，尤其是针对重点环节如品牌和价格两个指标进行风险防控。“各个医院的采购都针对自身特点进行风险防控，也导致全省各家医院各自为政，没有一个统一的规范。”苏明说。
“三高”人员成腐败主力
伴随着案件性质的转变，课题组发现，涉案医疗卫生系统工作人员也由以往的普通工作人员向高端专业型医务人员转变。“涉案医务人员群体呈现出行政级别较高、学历高、专业影响力较高的‘三高’特点。”
2014年前，越秀区人民检察院查处的医疗腐败发案主要集中在检验部门、后勤部门、基建部门等领域，这些部门涉案工作人员的学历、专业要求相对较低。而如今，行业的领军人物，主任级别的医务人员在医疗领域的涉案人员中占据绝大多数。“涉案医生在其领域内具有较高的专业影响力，同时从事行政管理、医疗、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生导师。”
检察院反贪污贿赂局审理过的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大学附属医院心内科主任，从事心血管病介入诊疗工作二十余年，承担或参加国家级、省部级和厅局级课题10余项，迄今以第一作者发表学术论文30余篇，在学术上拥有很高成就。“由于拥有较庞大的社会资源，受制约程度较小，‘三高’人员往往比常人面临更大的诱惑，所带来的社会危害更大。”
为了更深入地了解医疗职务犯罪的成因，包括谢连燊在内的课题组成员，与广州市7家三甲医院的工作人员进行了多次会谈，并设计了一份问卷，来了解医生所面临的困惑和造成腐败的深层次原因。
检察人员发现，“高压下的心态失衡”是医生犯罪的重要原因。在参与问卷调查的487名医生中，接近65％的人认为应提高工资比例，才能符合医生的劳动付出，认为工资应当提高的幅度从30％到100％不等。“长期以来，医生待遇和劳动付出不对等，这让很多医生面对‘回扣’时无法拒绝。”
在检方办理的案件中，涉案的“三高”医生，都对自己的收入水平不满。苏明说，尤其是当有些医生发现耗材代理商就是自己的同学，通过“倒买倒卖”几年之内发家致富，购买豪宅豪车，而自己作为救死扶伤的医生却只能拿着死工资承受强度大风险高的劳动，心态极易失衡。
在被立案侦查后，有“三高”人员对自己的受贿行为进行辩解，“其他人都收，我们为什么不收？”“代理商给的这部分钱，如果我不收，就是代理商自己拿，我不服气。”
不过，谢连燊等人认为，应该将医生收受贿赂的行为和医生的医品区别对待。“在处理案件中，我们发现医生确实非常辛苦。”苏明曾经因为一个案件去医院对一个医生证人进行问话。午饭的时候，这名医生拒绝吃午餐，缘由是“下午有手术，吃了会犯困”。基于此，在对犯罪医生进行审讯的时候，苏明等人会尊称其为“某某医生”或者“某某主任”，而不是像审讯别的嫌疑人一样直呼其名，甚至抓捕的时候也尽量不使用警车。
报告建议，应综合考虑医生受教育时间、培训时间、劳动时间、劳动强度、职业风险、技术含量等特点建立薪酬制度，使薪酬与医院、医生业务收入脱钩。同时提高技术服务的价格，降低医药耗材收费，使“以药养医”“以耗材养医”转化为“以技养医”，使医院从商业型的运行模式回归到公益型的运行模式。
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