撰文 | 凌骏 燕小六
肺炎支原体感染来势汹汹，由于感染总数激增，不少医院的儿科病房里住满了重症肺炎的患儿。上海、北京、合肥、成都、杭州等多地医院儿科医生均向“医学界”介绍，支原体肺炎进展较快，有的孩子发病初胸部影像学检查正常。两三天后再查，肺部发生实变了。
“今天，我给几例重症支原体肺炎患儿开了住院单。其中一例病情较为危重，已经转入儿童重症监护室（PICU）。”上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科副主任医师丁国栋告诉“医学界”，9月至今，每天的门急诊量依然较大，其中不少患儿属于重症，需要住院治疗。
根据国家卫健委发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，重症肺炎支原体肺炎的鉴别标准为“持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天”“单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变，或2个及以上肺叶出现高密度实变”“出现肺外并发症”“CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高”等。
指南的主要审阅者之一，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸内科主任医师殷勇告诉“医学界”，今年重症患儿比例有所升高。“出现大叶性肺炎，合并症的也比较多，包括胸腔积液、肺坏死、塑型性支气管炎，甚至还有少量的气胸和肺栓塞。”
“如果没有得到及时有效的治疗，这些患儿很容易留下后遗症。”殷勇表示。
救治重症患儿
“现在我们的内科病房一床难求，院内其他科室也提供了支援，一有空床就用来收治支原体肺炎患儿。”殷勇告诉“医学界”，住院患儿中有约30%符合指南中的重症标准，“其余的可能稍微轻一点，但有重症倾向。”
殷勇表示，治疗关键要及时调整重症患儿的用药，改用敏感抗生素并联合激素使用，大部分都能较快退烧。出现大叶性肺炎后，要尽早对患儿进行支气管镜灌洗，有胸腔积液或者气胸的进行胸腔引流，通过综合治疗改善患儿症状。
“抗感染、糖皮质激素、支气管镜灌洗、丙种球蛋白等多种方式需联合使用。今年我们还遇到比较多病情累及到其他脏器的患儿，其中以肝功能损伤居多。我们会适当用一些保肝药，最终也都能够逆转。”据殷勇介绍，不同重症患儿根据病情严重程度，住院治疗时长在一至三周不等。
在安徽医科大学第二附属医院，儿内科100余张病床全满，还有近百人在排队等床住院。该院儿科副主任医师项云告诉“医学界”，住院患儿80%以上符合重症肺炎指标，均为多日高烧不退、精神萎靡、出现了多叶肺的实变。“不仅是数量多，整体相比往年病情也重了一些。”
“对于重症肺炎，常规大环内酯类药物加激素治疗见效较快。但今年有很多重症患儿，在常规量的激素使用后效果不佳，烧退不了，我们就得增加到指南推荐范围的最大用量，个别情况下甚至需要用到冲击剂量。”项云说，“但激素终究有副作用，这对临床医生的风险评估能力、用药监测等提出了较大的考验。”
《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》指出，常规量激素对部分重症患儿可能无效，“需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。”
四川省人民医院儿科副主任医师范娟也观察到了这一现象。“重症治疗的难度大，要酌情加用甲强龙等糖皮质激素，减轻炎症渗出，并配合气管镜灌洗、促进肺部愈合。特别是对于耐阿奇霉素的患儿，可能会用到一些非常规药物，治疗时间更长。”
“抗炎治疗一定要充分。”浙江大学医学院附属儿童医院呼吸内科主任医师王颖硕同样指出，“在排除使用禁忌后，医生会用激素。但有时候用量不足，导致抗炎不充分，气道炎症就一直发展，体温也控制不住，最终产生肺内、肺外的各类并发症。”
据王颖硕介绍，目前该院内科病房收治了近400名支原体肺炎患儿，约30%-50%是重症。“有些医院的医生可能因经验不足，对激素应用没有把握。其实激素应用需掌握适应证和合适的剂量，治疗过度和治疗不足都有风险”
加强监测，警惕肺栓塞等严重并发症
在今年的重症患儿中，还出现了少量过去极其罕见的肺栓塞病例。
“我们医院接收了几例外院转诊的患儿，有一例血栓达到两公分，需要进行心导管微创取栓。还有一些患儿栓塞不严重，但影像学有表现了，后续治疗也非常麻烦。抗凝治疗要几个月，期间还要根据监测数据不断调整剂量。”殷勇表示。
据殷勇介绍，肺栓塞是因为肺炎支原体感染对血管内皮造成损伤，导致了局部血栓的形成，属于支原体肺炎中严重的并发症。“很多医生前期只关注肺支气管的病变，忽略了肺血管的病变。尤其在条件相对差的医疗机构，没有开展筛查，等患儿出现胸痛、咳血等严重症状后才意识到可能有栓塞。”
“因此对于住院患儿，一定要早期做D-二聚体等检测，监测凝血功能。如果发现指标有所升高，尽早启动肝素治疗。预防得越早，发生严重肺栓塞的机会就越低。”殷勇指出，一旦错过最佳治疗窗口期，肺栓塞会对孩子心血管的发育产生不可逆影响，增加未来发生肺原性心脏病等的几率。
项云则同样表示，支原体肺炎并发肺栓塞的几率总体较低，但由于今年患儿基数大，水涨船高。“目前我们格外重视凝血功能的监测，一旦发现患儿有高危倾向，立刻进行药物预防。”
除了凝血功能监测，临床医生还要仔细比照影像学检查结果，观察是否有支气管闭塞、扩张等提示，预防坏死性肺炎、闭锁性（细）支气管炎等。“另一方面，支原体肺炎的神经系统并发症也比较多，还要高度关注患儿的精神，是否出现呕吐、头痛、抽搐、肌力改变等，肺炎支原体感染有时还会引起脑炎，这些都需要重视。”王颖硕称。
至于后遗症，上述专家均对“医学界”表示，大部分孩子在治愈后不会留下后遗症。“只要积极、规范治疗，总体预后都是不错的。”丁国栋表示，6月至今，上海新华医院收治的耐药重症最终都预后良好，截至目前没有死亡病例。
而少数出现较严重并发症的，后续可能会影响肺功能，出现喘息、支气管扩张等问题。“关键是要早期、规范化地进行治疗。我们一般认为若住院两周以上依旧高热控制不住，肺部影像学上还有大片渗出或者实变，这种情况下至少一半以上的孩子会有后遗症。”殷勇说。
如何预防重症？
“大环内酯类抗生素耐药、初期治疗延迟等都是重症肺炎的危险因素。”殷勇对“医学界”分析。此外，若患儿基础健康状况差、比如早产儿，有一些先天性疾病，往往更容易发展为重症。
殷勇指出，早期会有一些重症指征的预警，因此需要尽早筛查和治疗，再根据治疗后患儿的反应，判断孩子是否有发生重症肺炎的可能。“确诊后，尽快用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素等。48至72小时后，若孩子高热一点没退，咳嗽一点没好转，基本可以判定对大环内酯类抗生素耐药。这时要拍胸片检查，并尽早调整抗生素。”
“8岁以下儿童的情况比较特殊，因为说明书中该年龄段禁用四环素类抗生素，需要医生根据具体情况权衡利弊，并和家属充分沟通。”殷勇说。
殷勇表示，最初有3天的治疗窗口期，效果不佳后还有3到4天的调整窗口期，此时若及时更改治疗方案，控制住患儿病情，后续都能平稳度过。“但如果还是按原方案治疗，错过调整窗口期，随之而来的就是重症肺炎的风险。”殷勇说。
除了评估是否改药，项云还建议，应该适当早期使用激素治疗。“比如有些患儿连续高热三四天，没有食欲、精神欠佳、剧烈咳嗽，胸片也出现了较大面积的异常，此时虽可能还未达到指南中的‘重症’标准，但我们认为这已经属于有重症倾向的患儿，早点用激素控制过强的免疫反应，能够预防重症支原体肺炎的发生。”
王颖硕的经验则是，还要额外关注患儿的肺外并发症。“有些支原体肺炎患儿的并发症并不典型。我们有碰到患儿表示视物模糊的，实际是发生了视网膜中央动脉栓塞。还有些孩子说肚子痛，后来发现是脾梗塞。这些并发症都极少见，因此非常容易被忽视，临床医生还是要重视患儿的每一个主诉。”
要警惕一些“特例”，比如肺炎支原体相关性噬血细胞综合征（MP-HLH）。《中国循证儿科杂志》2020年文章分析了11例MP-HLH患儿诊疗情况，称其在住院治疗支原体肺炎时，出现不同程度的血细胞减少。做骨髓检查，均发现有噬血细胞现象。最终9例好转出院，2例死亡。
《儿童噬血细胞综合征诊疗规范（2019版）》指出，噬血细胞综合征病情凶险，进展迅速。不及时治疗，生存时间很少超过2个月。其临床表现呈多样性，可能出现肝脾肿大、间歇性发烧、全血细胞减少等，症状缺乏特异性。
“这提示我们，在重症肺炎患儿中，要密切关注血小板减少。”哈尔滨市儿童医院胸普脑外科副主任医师李清晨结合近期诊疗经历说。
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