自今年3月1日起，随着2022年版国家医保药品目录的落地执行，中国正式进入新一轮的医保报销窗口期。
今年53岁的李国清（化名）是新版医保目录的受益者。2019年，李国清被确诊为肺腺癌晚期，伴随淋巴结远端转移。在肺叶切除手术后，他接受了普来乐联合顺铂4个疗程的化疗，病情一度得到控制。但去年年底，坏消息传来，李国清的肺癌复发了。因为无法手术，医生建议他使用PD-1进行治疗。
PD-1是一种免疫抑制剂，因为能够在多种肿瘤通路中起到作用，也被誉为抗癌神药。近年来，中外药企研发PD-1的热情高涨，多款PD-1药物先后在国内获批，并通过谈判进入国家医保药品目录。但对于李国清来说，想要用上PD-1仍需全额自费，这是因为在PD-1的所有医保适应症中，并不涵盖肺癌复发患者的治疗。
李国清的纠结并没有持续太久。在今年初的新一轮国家医保谈判中，国内获批适应症最多的PD-1药物——替雷利珠新增了4项医保适应症，其中就包括了“用于既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者”。
凭借着这一项新增的医保适应症，从今年3月起，李国清的治疗费用下降了70%。
扩量降价可追溯报销，国谈五年成效明显
李国清只是千万患者中的一个缩影。
在最新版的国家医保药品目录中，药品总数达到了2967个，其中西药1586个，中成药1381个。在这2967个药品中，有111个为今年新增，其中既包括了像利司扑兰（用于治疗脊髓性肌萎缩症）这类初入医保目录的新面孔，也有像替雷利珠单抗这类原本就在目录中但新增了适应症的老朋友。
这是国家医保局成立以来，牵头制定的第5版国家医保药品目录。优胜劣汰，腾笼换鸟是这5年来的主基调。根据统计，这5年里，共有618个药品新增进入目录范围，绝大多数为临床急需的创新药，极大提升了药品的可及性。与此同时，所有谈判药品的平均价格降幅超过50%，显著降低了老百姓的用药负担。
新药进得了医保目录是第一步。为了确保这些救命药能够真正为老百姓所用，近年来，国家相关部委也出台了不少重磅举措。2021年，国家医保局和国家卫健委先后联合发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》两份文件，从顶层制度入手，推动国谈药品打通“最后一公里”。此后，全国各地陆续出台配套文件，对国谈药落地工作进行详细部署。
目前来看，这一举措成效明显。浙江、山东、安徽、湖北、重庆、甘肃、云南等多地已经将协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理。截至今年1月，全国共有21.35万家医药机构配备有国谈药品，其中，5.65万家为定点医疗机构，15.7万家为定点零售药店。
值得一提的是，由于年初的疫情影响，国家医保谈判推迟进行，各地的落实衔接工作也有所滞后。按规定，今年通过谈判新增的111个药品的医保报销起始时间顺延到了3月1日，协议期比过去少了两个月。但即便如此，仍有部分地区在3月1日前未能上线新版医保目录结算系统。
对此，医保局相关人士表示，对于结算系统未能及时上线的地区，患者可以凭借购药发票，在系统上线后向当地医保中心发起“追溯报销”，追溯报销的起始时间为今年的3月1日。也就是说，无论结算系统上线与否，患者在3月1日后购买新版目录中的药品，均能享受相应的报销待遇。
取消支付限定：放权不等于滥用
每年的国家医保目录更新，除了在药品种类上的增减外，也有诸多细节上的不同。这些改变不仅影响着每一个患者，从长远看，它也会对整个国家的医疗体制改革起到潜移默化的引领作用。
和往年相比，2022年版的国家医保药品目录的最大变化就在于取消了部分药品的医保支付限定——在2022年版的国家医保药品目录中，原带有支付限制的395个药品，有118个调整了支付范围。而在今年新准入的108个药品中，只有4个药品的支付范围有限制性描述，其余绝大多数药品支付范围与说明书一致，另外3个谈判目录药品转入常规目录则直接取消了支付限制。
医保支付限定起始于2004年，在目录中以备注的形式出现，作用是限制医保基金对特定药品的支付范围。医保支付限定中，最常见的就是限制适应症、使用该药品的医院等级或者特定的医疗场景。比如肺癌的常用药吉非替尼，限定适应症人群为EGFR敏感基因突变的晚期非小细胞肺癌患者。广谱抗癌药贝伐珠单抗，更是有多达4项限定条件。
毫无疑问，限定医保支付范围在特定历史条件下对维护基金安全，防止药品滥用等发挥了重要作用。但随着药品使用监管能力的提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已经大幅降低，相反它还在一定程度上影响了临床医生的选择权和决策权，这也是国家医保局决心从今年起大力推行这项试点的根本原因。
但值得一提的是，虽然部分药品的医保支付限定被取消，并不意味着这些药品的使用完全不受限制。从政策法规上来说，符合药品法定适应症是医保支付的先决条件，医保支付范围应该是药品法定适应症和医保支付限定的交集。
因此，虽然形式上松了绑，但回到真实的临床场景中，每一位医生都承担着更为重要的任务，那就是如何在政策和法规的框架内，给予患者最合理的处方，真正把权力用好，把实事办实，这也正是医疗体制改革所应该遵循的方向。
,新版医保目录落地伊利四个圈 执行，协议期内的药品均可发起追溯报销相关：
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