原标题：评估创伤后应激障碍PTSD需考量的10个因素
通过一位越战老兵和一位亲眼目睹儿子死亡的母亲的案例可以阐明PTSD的某些细节。在评估和治疗难治型创伤后应激障碍(PTSD)时解决共病问题
案例
B先生，66岁，是一名越战老兵。他从越南回到美国至今大约已40年，他从事一份行政管理工作以供养家人。他没有出现物质滥用障碍、严重的躯体疾病或违法行为；但除了完成退伍军人服务机构（Veterans Service Organization）的工作，他很少和家人参加社交活动--如听音乐会、看球赛、看电影以及假期聚会等。他曾服用过很多药物，但症状未出现显著改善。目前，他每天服用舍曲林（200毫克/天）和双丙戊酸钠（2500毫克/天），在睡前服用氯硝西泮（4毫克/天）和奎硫平（500毫克/天）。他一直有睡眠问题、频繁地做噩梦、易愤怒以及过度警觉。
B先生在2年内进行了系统的药物治疗，最后选择的最适药物治疗方案为：每日睡前服用15毫克哌唑嗪、30毫克米氮平，每日日间服用300毫克舍曲林、50微克左甲状腺素钠（由于共病抑郁与高于正常水平的促甲状腺激素--从基线水平1~2.4mIU/L升至3.5~4.5mIU/L--有关）。采取上述药物治疗方案后，B先生的噩梦症状停止，数十年间第一次完整地睡了7、8个小时。通过虚拟现实设备的暴露治疗（反复体验与创伤有关的画面），睡眠和抑郁症状得到改善，回避行为和愤怒，过度惊觉症状也依次得到改善。现在B先生每日服用200毫克的舍曲林、15毫克的米氮平、5毫克的哌唑嗪，症状改善维持了3年多，没有出现复发或恶化情况。
A女士，55岁，患有抑郁、惊恐发作、失眠以及社交回避障碍；过去三年服用过西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林，但病情未出现显著改善。A女士报告，自从亲眼目睹儿子被枪杀，她的悲伤情绪至今已持续10年。她无法描述儿子被枪杀这件事（工作记忆受损），并呈现出明显的负罪感，认为是自己造成儿子的死亡，以及拒绝接受儿子已去世的事实。创伤事件会反复侵入她的脑海，并伴随悲伤、愤怒以及内疚的情绪；她的焦虑症状导致了严重的社交回避和过度警觉行为并且伴随频繁的噩梦。
针对A女士，治疗师在延迟暴露治疗后，对其进行心理知识的教育（PTSD症状和相关疾病知识）；在认知加工疗法（解决“幸存者内疚”问题）中也需进行心理知识教育。2年后，A女士才开始渐渐接受儿子已逝的事实；开始从自责内疚中挣脱出来；并且抑郁、过度警觉和回避症状出现显著改善。一旦暴露疗法可以有效改善A女士的回避和过度警觉症状，再服用盐酸曲唑酮，她的睡眠问题就得到了改善。对于A女士来说，文拉法辛（225毫克/天）比SSRIs类药物的治疗效果更好。
评估PTSD需考虑的10个因素
1. 有自然痊愈的可能
心理弹性很重要（resilience ），但因人而异，心理弹性好的个体不需要特殊治疗就可自发康复。一项荟萃分析（42项原始研究，被试共816423人）显示，在明确诊断的40个月之后（平均），44%的个体自然康复。
2. 寻求基于循证干预手段的支持
一项针对PTSD心理治疗的多元回归分析发现：个体TF-CBT（针对创伤的认知行为治疗）效果优于团体治疗；暴露疗法或CPT（认知加工治疗）效果优于压力管理或（可能）EMDR（眼动脱敏再加工）。
3. 接受充分，足够长时间的治疗
虽然药物治疗的随机对照试验(RCTs)一般为6-12周，但连续服药6个月以上才能观察到症状的持续改善；长期来看，服用药物的改变也会带来心理治疗效果的增强，反之亦然（详情：创伤后应激障碍循证治疗●新进展▎基于最新实证研究）。
4. 解决共病症状
治疗PTSD伴随症状，特别是治疗过度警觉（与睡眠相关）服用哌唑嗪、治疗失眠服用曲唑酮和米氮平等药物；
抑郁障碍：在接受认知行为治疗之前，确定抗抑郁药物或心境稳定剂是否起效；
5. 解决睡眠中断问题
◆ PTSD症状的治疗效果可以通过睡眠障碍是否改善进行预测；
◆ 噩梦和快速眼动睡眠失调会损害对PTSD某些部分的处理效果，影响治疗。
进行睡眠障碍的检查：检查是否患有阻塞性睡眠呼吸暂停，睡眠脚动症（restless legs）或快速眼动睡眠行为障碍；在初始阶段监测和处理睡眠障碍：噩梦和与睡眠相关的过度警觉症状可服用哌唑嗪；曲唑酮、米氮平或其他非苯二氮卓类安眠药可用于治疗失眠；CBT也可治疗失眠，尤其是对那些恐惧入睡的个体。
6. 根据DSM-5诊断标准确定突出症状
根据创伤原因制定治疗方案：TF-CBT或药物治疗、暴露疗法、CPT、参加同伴支持小组、服用抗抑郁药物；一些患者可能往往受创伤的持续影响从而改变了自己的生活方式，如回避行为；另一些患者可以将他们的创伤性经历产生的影响转化为行动，如积极参政议政，保护其他人等等。
7. 确定亚型症状
解离症状：不同治疗影响尚未明确；
精神病：非典型抗精神病补充药物和抗抑郁药物；
复杂的创伤后应激障碍：多模式分阶段治疗通常要考虑实际情况和一些(例如难民)文化影响。
8. 创伤的严重性
在一项针对老兵的PTSD的研究中，经历的创伤性事件程度越严重，症状和功能损害更严重（持续了14年），相比自然灾后所致创伤，人为伤害造成的创伤症状更严重，研究显示，第一次世界大战中参与战役超过60天以上的士兵不同程度发展出创伤后应激障碍。
9. 考虑创伤类型
关于退伍老兵的随机对照试验数量较少，但与普通的民事创伤相比，与战争和与性相关的创伤性事件并不会降低治疗的反应性。在儿童时期遭受虐待而发展出的PTSD的药物试验研究最少；经历多重创伤性事件的患者可能需要更细致，更长时间的干预治疗。
10. 处理特定的心理问题
解决如“幸存者内疚”、战争老兵的幻想破灭、家庭暴力导致的心理“崩溃”等问题。
作者：王翼刘悦
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参考文献：
Morina N, Wicherts JM, Lobbrecht J, Priebe S. Remission from post-traumatic stress disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of long-term outcome studies. Clin Psychol Rev. 2014;34:249-255.
Hamner MB, Robert S, Frueh BC. Treatment-resistant posttraumatic stress disorder: strategies for intervention. CNS Spectr. 2004;9:740-752.
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