医院从医保病人身上收入受限，导致出现推诿患者、分解住院。
一到年末，各地医院医保病人住院难的事时有发生。医院何以推诿医保病人？医院将原因归结为当前医疗保险实施的“总额预付”制度——社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。
“总额预付”制度的本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长，但在实际执行中，医院往往以采取少收病人等应对措施，最终受损的是参保者利益。
医保支付方式改革是下一步医改的重中之重。在总额控制的大框架内，探索按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等支付方式，是当前医保支付制度改革的核心内容。
“三医联动，医保先行”，2.0版的“总额预付”制度也被医改主管部门寄予厚望。然而，第一财经记者了解到，在公立医院改革没有取得根本性进展的当下，仅仅依靠医保支付方式改革的“单兵突进”，显然难以撼动医疗行业现有的利益格局。
金华的智能审核系统经过两年多的运行，积累了大量的医疗数据。在大数据的基础上，金华市分出了594个疾病分组，实现了医保付费方式向DRGs方式的转变。
金华市一位社保官员对第一财经记者表示，不管采取哪种新型的付费方式，总额控制都是必须坚持的。在他看来，医保支付方式的改革是在总额预付的前提下，找到医院和医保部门都能接受的、更科学和理性的支付方法。他常常要和医疗机构讲医保基金的有限性，“比如，我一年只能收上来5个亿，如果医院支出是6个亿，那相差的一个亿确实是难以支付的。医院院长们明白了这个道理之后，也就有了主动控费的动力。”
该官员说，控费并不是降费，而是减少不必要的支出，目的是激励医疗机构主动抑制过度医疗和合理控制成本。如果医院的费用没有超过预算，社保部门按预算会将节余部分作为奖励进行支付。
(责任编辑：DF319)
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