关键词:合作医疗;供方监管
合作医疗自上世纪40年代萌芽时期开始,经过半个多世纪历史演变,发展成为今天的新型农村合作医疗制度,从“旧”到“新”早已在全国农村家喻户晓。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,建立新型农村合作医疗制度是一项艰巨而又十分复杂的系统社会工程。
随着我国新型农村合作医疗制度的迅速发展和推广,由于供方医疗机构利益化的追求,不合理的医疗费用增长过大,许多农民“因病致贫、因病返贫”的现象依然存在。为切实缓解农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平,巩固和持续发展新型农村合作医疗制度具有十分重要的意义。
1 当前供方监管工作存在的问题
供方监管体制尚未理顺。当前我国新型农村合作医疗制度的建立尚处在研究和探索之中,还没有一个完善的制度体系。由于缺乏相关的协调机制、制约机制、监督机制以及法律责任的不明确,导致经办机构可操作性不强,形成了供、需双方利益矛盾化的突出局面。
新型农村合作医疗制度的立法工作滞后。至今为止,我国尚无一部从全局出发保障合作医疗制度体系的综合性母法—“合作医疗保障法”。目前我国新型农村合作医疗制度体系广度不够,具体标准和法规制定上不够协调和系统。此外,我国涉及供方监管体制方面缺乏综合统一,给供方机构留有可乘之机。
合作医疗制度宣传教育滞后,导致供方机构意识缺乏。主要是新型农村合作医疗制度宣传教育培训体系建设滞后。突出表现在供方机构从业人员素质普遍较低,法制意识淡薄,亟待培训提高。
2 建立健全新型农村合作医疗供方监管机制
要改变目前的供方监管现状,就必须结合国情、因地制宜,引进先进监管经验。对此,我认为要“建章立制”、“强化监管”、“完善体系”。
建章立制,有章可循。
新型农村合作医疗经办机构应通过建章立制、确立目标、明确职责、设立标准、制订诊疗规范、操作规程、奖罚措施等,以综合责任书的形式与新型农村合作医疗供方机构签订责任状,层层落实,实现规范服务行为的目的。
具体来讲,包括制定住院费用一日清单制、基本药物目录,并规定目录外用药费用比例;制定基本诊疗项目;规定目录外用药、特殊用药、特殊检查、转诊等事前告知同意和审批;实行药品集中采购、配送制;建立举报投诉、基金筹集和补偿使用三级公示、基金定期审计、考核奖惩、补偿审核审批、药品和诊治价格以及业务收入公开等制度。这样可使定点医疗机构做到事前有章可循、心中有数,从而自觉调整、规范自身服务行为。
强化监管,提高效能。
一是实行动态监管机制。新型农村合作医疗经办机构应对定点医疗机构加强定期考核制度,实行动态管理,对于不遵守新型农村合作医疗管理制度,费用控制不力,医疗质量欠佳,群众意见较大的定点医疗医疗机构,责令限期整改。对限期不整改的机构将取消其定点医疗机构资格,促使定点医疗机构必须加强内部管理,提高医疗服务质量。
二是加强审核监督机制。审核监督主要有即时监测、现场督查、年终考核三种形式。
①即时监测是通过逐步建立信息化网络管理,实行网上查询完成,主要了解和监测定点医疗机构的参合人员住院业务量、业务收入、出院费用、药品和检查治疗价格、药品销售总额等情况。
②现场督查主要是合作医疗经办机构的监督管理人员定期或不定期深入到定点医疗机构,检查医务人员对诊疗规范、基本药物目录以及其它与合作医疗有关规章制度的遵守和执行情况;抽查处方检查合理用药、大处方情况;抽查病历检查出入院诊断符合率、依据病情实施检查、治疗、用药的必要性和合理性;了解合作医疗经办人员的工作态度、政策水平、业务熟练程度及工作流程;走访住院病人了解医务人员的服务态度、对服务的满意程度以及对医院治疗和收费的知情情况;调查特殊用药、目录外用药、特殊检查是否征得了病人同意,是否严格执行了住院费用一日清单制,有无药品和诊疗价格违反物价政策等。为确保审核监督情况的真实性,可采用事前、事中和事后审核相结合;床头病人审核与住院报告制度相结合;病历、医嘱抽查核对;重点项目专项调查;费用支付复核验收;特殊项目费用拨付审批;网上审核、电话审核、现场审核相结合等多种方式。
③年终考核主要是组织对定点医疗机构年度的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等总体情况进行检查,结合即时监测和平常现场督查的情况综合评议。考核评议的结果要与对定点医疗机构的费用支付、支付方式调整及奖惩制度的落实挂钩。
三是建立用药监测评价机制。对定点医疗机构的用药情况建立经常化的监测评价机制,有效的制约不规范的用药行为,促进临床合理用药。常见的用药监测和评价方法有处方评价和病历审核两种:
①处方评价可分为两个方面:一是对单个处方合理用药的评价,可以对照不合理用药的常见形式和规定的监测评价指标进行,从中发现不合理用药问题;二是对处方进行抽样分析,可按处方号抽取一定时间、一定数量的处方,进行合理用药的定量分析评价。
②病历审核也是合理用药评价的常用方法,可参考处方评价的基本思路进行。
四是完善民主监督机制。定点医疗机构应对新型农村合作医疗基本诊疗项目、检查项目和基本用药目录的价格通过“公开、公示”的形式上墙、上栏,增加透明度。广泛地接受群众的监督,充分发挥了广大农民群众的民主监督作用。
五是建立素质教育和法律约束机制。通过不断加强对定点医疗机构工作人员的政策和业务培训,使他们充分认识新型农村合作医疗的目地、意义和政策,熟悉和掌握相关工作规范和操作规程,主动杜绝发生审核环节上的不规范行为。同时也要加强对公众合理用药的教育,改善医师处方不良行为。充分利用医疗机构管理条例等有关法规及综合责任书等手段来约束医疗机构的行为。
完善体系,和谐发展。
一是要完善新型农村合作医疗法律体系。新型农村合作医疗法律体系应该是多层次的,囊括立法、执法、法律监管、行政处罚以及刑罚的综合性法律体系。随着经济社会及科学技术的快速发展和人们对新型农村合作医疗制度认识的不断深化,我国目前的新型农村合作医疗制度体系有些方面已不能适应当今社会发展需要。二是要尽快出台一部新型农村合作医疗法律,明确经办机构在监管中的责任和作用,界定经办机构在新型农村合作医疗监管中的职责。三是要尽快研究制定更多新法规,扩大新型农村合作医疗监管范畴,要将监管法律体系贯穿于整部法律体系之中,延伸其广度与深度;四是要建立新型农村合作医疗标准化法规体系,推进我国新型农村合作医疗保障体系与国际接轨。
建立完善科学的监管机制是一项复杂、曲折、长期的系统工程,需要我们这些基层工作者边学边干,边干边创,以与时俱进、开拓创新、敬业奉献、求真务实的精神,当好新型农村合作医疗综合监管工作的第一代创业人和铺路石,使得新型农村合作医疗制度这项利国利民的德心工程得以巩固和可持续发展。
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